Skip to Content

Троакары

Доступ к объекту операции в эндохирургии возможен лишь через определенные заранее выбранные точки доступа, именуемые в иностранной литературе операционными портами. Для проведения инструмента порт должен быть снабжен специальным устройством в виде полой трубки соответствующей по диаметру рабочей части манипулятора.

В качестве такого устройства используют хирургический троакар. Троакаром обычно называют инструмент, состоящий из трубки (канюли) с клапаном, в которую вставлен специальный стилет. Хотя в старой литературе иногда под троакаром подразумевают только стилет без канюли. Большинство эндохирургических троакаров имеют еще и специальный кран для инсуффляции и десуфляции. Через этот кран возможно заполнение операционной полости газом во время операции.

Первые троакары не имели клапанной системы и предназначались преимущественно для эвакуации жидкости и дренирования полостей. В эндохирургии к троакару предъявляется целый ряд новых требований, одно из них обеспечение герметичности операционной полости во избежание утечки газа.

На сегодняшний день существует несколько разновидностей клапанов, которые неодинаковы по  качеству и удобству.

а) Плунжерный троакар имеет клапан, который представляет собой цилиндр, перпендикулярный основной трубке. В цилиндре находится подвижный подпружиненный плунжер, при нажатии на который появляется отверстие, открывающее рабочий канал. Такой троакар был вполне удобен для диагностических процедур, когда хирург одной рукой может держать эндоскоп, а другой нажимать на кнопку. При операциях, в ходе которых используют несколько троакаров, такой прием становится затруднителен, а то и вовсе не возможен. Когда хирург выводит инструмент из операционной полости, чаще всего вынимается и троакар, который давит на манипулятор пружиной плунжера. Кроме того, эндохирурги, имеющие определенный опыт, вполне могут оценивать опосредованные через инструмент тактильные ощущения, и динамические нагрузки необходимые в тех или иных условиях.

В плунжерном троакаре инструмент получает дополнительную боковую нагрузку, которая нивелирует все остальные воздействия. Как правило, все современные манипуляционные инструменты, даже не предусматривающие подключение электрокоагулятора, имеют электроизоляцию.

Изнашиваясь, край плунжера постепенно заостряется и, в случае поверхностного повреждения изоляции инструмента, срезает ее, увеличивая опасность электротравмы.

б) Магнитно-клапанный троакар снабжается постоянным магнитом, отверстие в котором закрывается стальным шариком. Эта система вполне надежна в плане герметичности, поскольку здесь нет пружин и прокладок, но такой троакар имеет целый ряд недостатков, делающих его крайне нежелательным для применения в эндохирургии. Во-первых, если вставлять в такой троакар оптический прибор с торцевой оптикой, возможно повреждение линзы о металлический шарик. Если хирургу все же удается аккуратно вставить эндоскоп, то при удалении его из полости шарик магнитного клапана успевает ударить точно в центр торцевой линзы. Во-вторых, при  использовании трубчатого инструмента (например, канюли отсоса), возникает эффект вклинения последнего между стенкой троакара и шариком клапана. В-третьих, происходит намагничивание всех инструментов, что особенно сказывается на иглодержателях при наложении ручного шва: игла, которую и без того трудно правильно ориентировать в операционной полости, становится совершенно неуправляемой.

в) Троакар с форточным клапаном наиболее распространенная на сегодняшний день модель. Клапан представляет собой «форточку» отодвигающуюся в сторону на мягкой пружине. Наиболее качественные представители этого семейства позволяют открывать клапан наружным рычагом, хотя это актуально только для оптики. Форточный клапан не оказывает сколько-нибудь существенного давления на инструмент и не приводит к намагничиванию последнего. Однако недостатки такого троакара — сравнительно быстрый износ по сравнению с плунжерным: в боковой поверхности «форточки» со временем протачивается бороздка, что приводит к нарушению герметичности операционной полости.

г) Троакар со створчатым клапаном — наиболее совершенное устройство, поскольку клапан не оказывает никакого влияния на введенный инструмент, обеспечивает полную герметичность полости.

Он представляет собой две эластичные створки, соприкасающиеся между собой наподобие митрального клапана сердца. Троакары с таким клапаном, как правило, изготовлены из пластика либо представлены в виде титановой канюли и пластиковой клапанной системы. Такое решение наиболее интересно с практической точки зрения, поскольку изношенный пластиковый клапан легко заменить, а канюля, изготовленная из инертного сплава, практически долговечна. Кроме клапанной системы троакары могут иметь самые разные конструкции стилетов.

Мы можем предложить следующую классификацию по типу проникновения троакара в полость:

а) Конический стилет в настоящее время практически не используют, поскольку проведение его затруднено из-за отсутствия режущих граней. Такой стмлет либо рвет ткани, либо раздвигает их, создавая сдавление и ишемию в месте проникновения. Затрудненное прохождение брюшной стенки может приводить к неконтролируемому проникновению троакара в полость и повреждению внутренних органов.

б) Пирамидальный стилет имеет три или четыре грани с режущими краями, что позволяет легко вводить троакар, который разрезает плотную ткань соответственно форме граней. Однако для дозирования усилий по введению троакара хирург вынужден вращать стилет по оси, что приводит к разрыву тканей в месте введения. Исходя из этого, пирамидальный троакар должен допускать независимое от режущей головки вращение рукоятки.

1. Троакар с режущей кромкой. Стилет такого троакара представляет собой полую трубку с режущим краем, что достаточно атравматично и удобно для хирурга.

2. Троакары со специальными лезвиями — как правило, наиболее совершенные инструменты снабженные «активной» защитой стилета, о которой будет упомянуто ниже, введение такого стилета наименее травматично и напоминает разрез скальпелем.

3. Троакар с тупым стилетом — инструмент предназначен для так называемого открыто-лапароскопического доступа, т.е. для его введения предварительно выполняют микролапаротомию A,5-2 см).

Троакар вводят в подготовленное отверстие и закрывают его специальным обтуратором, который подшивается к стенке операционной полости (методика Hasson). Такая техника введения необходима при наличии труднопроходимых спаек органов и стенок полости. Существуют троакары, снабженные раздувной манжеткой плотно обтурирующей мини-лапаротомное отверстие. Такая система не требует дополнительной фиксации.

Следующее требование к эндохирургическому троакару — наличие защиты стилета, точнее, защиты внутренних органов от повреждения. Особенно это актуально для троакара первого введения.

Механизмы защиты могут быть «пассивными» и «активными». Первые обычно представляют собой нечто вроде подпружиненного цилиндра внутри полого стилета с режущим краем. После проникновения в полость, защитный цилиндр выдавливается над лезвием, отодвигая органы. Но если имеется нарушение мобильности последних вследствие спаечного процесса, такая защита не всегда срабатывает, кроме того, при случайном неконтролируемом проникновении в полость и неосторожном толчке защита отодвигается так же легко, как и при прохождении стенки операционной полости. Во избежание таких осложнений выталкивающую пружину приходится делать достаточно жесткой, что, в свою очередь ограничивает применение такого троакара.

Например, если предбрюшинная клетчатка выражена, брюшина легко отслаивается защитным цилиндром, не обнажая лезвие. В такой ситуации проникновение троакара в полость может оказаться затруднительным.

То, что называют «активной» защитой, принципиально отличается от описанного выше. После проникновения в полость такая защита срабатывает и жестко фиксируется, предотвращая повторное отодвигание защитного колпачка. Для возобновления прохождения тканей механизм необходимо вновь активизировать простым ослаблением давления на стилет. Наиболее сложные модели «активного» троакара предусматривают срабатывание защиты еще до полного проникновения троакара в операционную полость: защитный колпачок имеет боковые прорези, и закрывает острие, оставляя открытыми режущие края стилета.

Другая современная система активной защиты предусматривает использование плоского лезвия,

которое убирается вовнутрь стилета сразу после проникновения в полость. Существуют ситуации (например, интимно подпаянная к передней брюшной стенке кишка), при которых отсутствует даже небольшой зазор между органом и стенкой полости. В этом случае даже активная защита не «увидит» фиксированный орган и не сработает.

Для того чтобы вовремя увидеть препятствие и избежать его повреждения существует оптический троакар, позволяющий проводить стилет под контролем зрения (Visiport). Стилет такого троакара выполнен из прозрачного пластика, вовнутрь которого вставляется лапароскоп, соединенный с видеокамерой. В поле зрения постоянно находится лезвие, которое «выстреливает» на 1 мм при каждом нажатии на специальный курок. Таким образом, хирург шаг за шагом прослеживает весь путь стилета и имеет возможность, изменяя направление, обойти подпаянный орган или даже сосуд передней брюшной стенки.

Троакары могут быть разного диаметра, в зависимости от назначения. Существует несколько стандартных размеров 2; 5; 10; 12 мм (реже 15; 22 мм). Инструмент другого диаметра в современной эндохирургии почти не используется. В связи с тем, что через один и тот же порт проводится инструмент разного диаметра, возникает проблема обеспечения герметичности операционной полости.

Существуют различные редукторы, позволяющие менять диаметр герметизирующей прокладки, в виде внутренней вставки или револьверной насадки. Наиболее интересен троакар, снабженный универсальной насадкой, плотно облегающей инструмент диаметром от 5 до 12 мм, и не требующий переключения или смены переходников (Versaport).

Учитывая сложность конструкции, часть наиболее совершенных троакаров изготавливают из пластика. Кроме того, резиновые части клапанов и переходников стилеты с защитой изнашиваются быстрее, чем канюли, что также делает нерациональным изготовление этих частей из металла. Пластик имеет еще одно важное преимущество — рентгеннегативность. При выполнении интраоперационных рентгеновских исследований металлические троакары приходится удалять из зоны интереса.

Во время больших эндоскопических вмешательств, как правило, нет возможности придерживать троакары, предотвращая их выпадение или напротив избыточное проникновение в операционную полость. Для жесткой установки троакара в стенке операционной полости существуют специальные резьбовые фиксаторы. При использовании фиксаторов необходимо соблюдать правила электробезопасности. Дело в том, что если троакар имеет металлическую канюлю, а фиксатор пластиковый, то всегда существует опасность повреждения внутренних органов при случайной активации коагуляционного электрода в соприкосновении с канюлей.

В этом случае троакар изолирован от брюшной стенки диэлектриком, и ток концентрируется в месте случайного контакта. Повреждение может находиться вне зоны видеообзора, что приводит к недиагностированным интраоперационным осложнениям. Лучше всего использовать металлическую канюлю с металлическим фиксатором и, соответственно, пластиковый троакар с пластиковым фиксатором.



Rambler's Top100